Świadectwo pracy
1. Stwierdza się, że: Pan/Pani………………………
Data urodzenia: ……………………………………….
Był zatrudniony ……………………………………..
Adres ……………………………………………………………
NIP/REGON……………………………………………..
w okresie: od ………………………… r. do ………………………….. r.
w wymiarze: ….etat
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę: na stanowisku ………………………….
3. Stosunek pracy ustał w wyniku: ………………………………………………
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1)	wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze –…………….. dni
2)	korzystał z urlopu bezpłatnego – ……………………
3)	wykorzystał urlop wychowawczy – …………………….
4)	liczba dni niezdolności do pracy określonych w art. 92 k.p. – …………….
5)	wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 k.p. – ………….
6)	został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36 § 1 k.p. – ………………..
7)	wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze – ……………….
8)	wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy – …………………..
9)	okresy nieskładkowe – ……………………
10)	nie zachował prawa do wynagrodzenia za ... – ………………………..
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ………………………………
6. Informacje uzupełniające
Składki na ubezpieczenie społeczne odprowadzane, zgodnie z ustawą, na konto imienne pracownika w ZUS ……………………………...

...............................................
                                                                                 (pieczęć i podpis Pracodawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)